ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP) ANEMIA NANDA NIC NOC

A.        PENGERTIAN

Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011)

Anemia adalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan Anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan Anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh.  Secara fisiologis Anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.

Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat.  Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe Anemia dengan beragam penyebabnya. (Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002)

Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003). Anemia adalah istilah yang menunjukan rendahnya hitungan sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit di bawah normal (Smeltzer, 2002 : 935). Anemia adalah berkurangnya hingga di bawah nilai normal sel darah merah, kualitas hemoglobin dan volume packed red bloods cells (hematokrit) per 100 ml darah (Price, 2006 : 256).   

Dengan demikian Anemia bukan merupakan suatu diagnosis atau penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau gangguan fungsi tubuh dan perubahan patotisiologis yang mendasar yang diuraikan melalui anemnesis yang seksama, pemeriksaan fisik dan informasi laboratorium.

B.        KLASIFIKASI ANEMIA

Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:

1.    Anemia hipoproliferatif, yaitu Anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi:

1.    Anemia aplastik

Penyebab:

·        agen neoplastik/sitoplastik

·        terapi radiasi

·        antibiotic tertentu

·        obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason, benzene

·        infeksi virus (khususnya hepatitis)

↓

Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulang

Kelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/seluler

↓

Gangguan sel induk di sumsum tulang

↓

Jumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadai

↓

Pansitopenia

↓

Anemia aplastik

Gejala-gejala:

·        Gejala Anemia secara umum (pucat, lemah, dll)

·        Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.

·        Morfologis: Anemia normositik normokromik

2.    Anemia pada penyakit ginjal

Gejala-gejala:

·        Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

·        Hematokrit turun 20-30%

·        Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi

Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitin

3.    Anemia pada penyakit kronis

Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan Anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal).  Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasan

4.    Anemia defisiensi besi

Penyebab:

·        Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi

·        Gangguan absorbsi (post gastrektomi)

·        Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)

↓

gangguan eritropoesis

↓

Absorbsi besi dari usus kurang

↓

sel darah merah sedikit (jumlah kurang)

sel darah merah miskin hemoglobin

↓

Anemia defisiensi besi

Gejala-gejalanya:

·        Atropi papilla lidah

·        Lidah pucat, merah, meradang

·        Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut

·        Morfologi: Anemia mikrositik hipokromik

5.    Anemia megaloblastik

Penyebab:

·        Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat

·        Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor

·        Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.

↓

Sintesis DNA terganggu

↓

Gangguan maturasi inti sel darah merah

↓

Megaloblas (eritroblas yang besar)

↓

Eritrosit immatur dan hipofungsi

2.    Anemia hemolitika, yaitu Anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh destruksi sel darah merah:

·        Pengaruh obat-obatan tertentu

·        Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik

·        Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase

·        Proses autoimun

·        Reaksi transfusi

·        Malaria

↓

Mutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrosit

↓

Antigesn pada eritrosit berubah

↓

Dianggap benda asing oleh tubuh

↓

sel darah merah dihancurkan oleh limposit

↓

Anemia hemolisis

Pembagian derajat Anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)

DERAJAT	WHO	NCI
Derajat 0 (nilai normal)	> 11.0 g/dL	Perempuan 12.0-16.0 g/dL Laki-laki 14.0 - 18.0 g/dL
Derajat 1 (ringan)	9.5 - 10.9 g/dL	10.0 g/dL - nilai normal
Derajat 2 (sedang)	8.0 - 9.4 g/dL	8.0 - 10.0 g/dL
Derajat 3 (berat)	6.5 - 7.9 g/dL	6.5 - 7.9 g/dL
Derajat 4 (mengancam jiwa)	< 6.5 g/dL	< 6.5 g/dL

1. C.ETIOLOGI:

1.    Hemolisis (eritrosit mudah pecah)

2.    Perdarahan

3.    Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)

4.    Defisiensi nutrient (nutrisional Anemia), meliputi  defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper

Menurut Badan POM (2011), Penyebab Anemia yaitu:

1.    Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.
2.    Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena Anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi.
3.      Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena Anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4.      Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan Anemia.
5.     Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6.      Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan Anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7.    Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan Anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8.       Pada anak-anak, Anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.
9. 
   
10. D.PATOFISIOLOGI

Adanya suatu Anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).

Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa.  Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah.  Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal ≤ 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).

Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia).  Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria). 

Kesimpulan  mengenai apakah suatu Anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia.

Anemia

↓

viskositas darah menurun

↓

resistensi aliran darah perifer

↓

penurunan transport O2 ke jaringan

↓

hipoksia, pucat, lemah

↓

beban jantung meningkat

↓

kerja jantung meningkat

↓

payah jantung

1. E.PATHWAY ANEMIA (Patrick Davey, 2002)

Gambar 1

Pathway Anemia

1. F.  TANDA DAN GEJALA

1.    Lemah, letih, lesu dan lelah

2.    Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang

3.    Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi

4.    Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)

5.    Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O₂ berkurang)

6.    Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP

7.    Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

Gambar 2

Tanda Anemia

1. G.KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCUL

Komplikasi umum akibat Anemia adalah:

1.    Gagal jantung,

2.    Kejang.

3.    Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )

4.    Daya konsentrasi menurun

5.    Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

1. H.PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

1.    Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial. 

2.    Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

3.    Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis.

1. I.   PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan Anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang:

1.            Anemia aplastik:

·        Transplantasi sumsum tulang

·        Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit (ATG)

2.            Anemia pada penyakit ginjal

·        Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat

·        Ketersediaan eritropoetin rekombinan

3.            Anemia pada penyakit kronis

Kebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat.

4.            Anemia pada defisiensi besi

·        Dicari penyebab defisiensi besi

·        Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus.

5.            Anemia megaloblastik

·        Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM.

·        Untuk mencegah kekambuhan Anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita Anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi.

·        Anemia defisiensi asam folat penanganannya dengan diet dan penambahan asam folat 1 mg/hari, secara IM pada pasien dengan gangguan absorbsi.

1. J.  PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994). Pengkajian pasien dengan Anemia (Doenges, 1999) meliputi :

1.      Aktivitas / istirahat

Keletihan, kelemahan, malaise umum.Kehilangan produkifitas, penurunan semangat untuk bekerja Toleransi terhadap latihan rendah.Kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak

2.      Sirkulasi

Riwayat kehilangan darah kronis, Riwayat endokarditis infektif kronis, palpitasi

3.      Integritas ego

Keyakinan agama atau budaya mempengaruhi pemilihan pengobatan, misalnya penolakan transfusi darah

4.      Eliminasi

Gagal ginjal, Hematemesi, Diare atau konstipasi

5.      Makanan/cairan 

Nafsu makan menurun, mual/muntah, berat badan menurun.

6.      Nyeri/ kenyamanan 

Lokasi nyeri terutama didaerah abdomen dan kepala

7.   Pernapasan

Napas pendek pada saat istirahat maupun aktifitas

8.   Seksualitas

Perubahan menstruasi misalnya menoragia, amenore . Menurunnya fungsi seksual

9.   Observasi adanya manifestasi Anemia

a.  Manifestasi umum

·        Kelemahan otot

·        Mudah lelah

·        Kulit pucat

b.  Manifestasi system saraf pusat

·        Sakit kepala

·        Pusing

·        Kunang-kunang

·        Peka rangsang

·        Proses berpikir lambat

·        Penurunan lapang pandang

·        Apatis

·        Depresi

c.   Syok (Anemia kehilangan darah)

·        Perfusi perifer buruh

·        Kulit lembab dan dingin

·        Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral

·        Peningkatan frekwensi jatung

1. K.DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN MASALAH KOLABORASI YANG MUNGKIN MUNCUL

1.    Perfusi jaringan tidak efektif b.d  perubahan ikatan O₂ dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah.
2.    Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan.
3.    Defisit perawatan diri b.d kelemahan
4.    Resiko infeksi b.d pertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)
5.    Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
6.    Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi
7.    Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan
8.    Keletihan b.d Anemia

1. L. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO	DIANGOSA KEPERAWATAN DAN KOLABORASI	TUJUAN DAN KRITERIA HASIL	INTERVENSI
1	Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan konsentrasi Hb dan darah, suplai oksigen berkurang	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ………jam perfusi jaringan klien adekuat dengan kriteria : ·         Membran mukosa merah ·         Konjungtiva tidak anemis ·         Akral hangat ·         Tanda-tanda vital dalam rentang normal	Peripheral Sensation Management ·         Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas / dingin / tajam / tumpul ·         Monitor adanya paretese ·         Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi ·         Gunakan sarun tangan untuk proteksi ·         Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung ·         Monitor kemampuan BAB ·         Kolaborasi pemberian analgetik ·         Monitor adanya tromboplebitis ·         Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
2	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d intake yang kurang, anoreksia	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….status nutrisi  klien adekuat dengan kriteria hasil: ·         Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan ·         Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan ·         Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi ·         Tidk ada tanda tanda malnutrisi ·         Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan ·         Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti ·          Pemasukan yang adekuat ·          Tanda-tanda malnutri si ·          Membran konjungtiva dan mukos tidk pucat ·          Nilai Lab.: Protein total: 6-8 gr% Albumin: 3.5-5,3 gr % Globulin 1,8-3,6 gr % HB tidak kurang dari 10 gr %	NIC : Nutrition Management ·         Kaji adanya alergi makanan ·         Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. ·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe ·         Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C ·         Berikan substansi gula ·         Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi ·         Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi ) ·         Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. ·         Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori ·         Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi ·         Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring ·         BB pasien dalam batas normal ·         Monitor adanya penurunan berat badan ·         Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan ·         Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan ·         Monitor lingkungan selama makan ·         Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan ·         Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi ·         Monitor turgor kulit ·         Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah ·         Monitor mual dan muntah ·         Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht ·         Monitor makanan kesukaan ·         Monitor pertumbuhan dan perkembangan ·         Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva ·         Monitor kalori dan intake nuntrisi ·         Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. ·         Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
3	Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….jam kebutuhan mandiri klien terpenuhi dengan kriteria hasil: ·         Klien terbebas dari bau badan ·         Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs ·         Dapat melakukan ADLS dengan bantuan	NIC : Self Care assistane : ADLs ·         Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. ·         Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. ·         Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. ·         Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. ·         Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. ·         Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. ·         Berikan aktivitas rutin sehari-hari sesuai kemampuan. ·         Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
4	Resiko infeksi Faktor-faktor resiko: ·         Prosedur Infasif ·         Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen ·         Trauma ·         Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan ·         Ruptur membran amnion ·         Agen farmasi (imunosupresan) ·         Malnutrisi ·         Peningkatan paparan lingkungan patogen ·          Imonusupresi ·         Ketidakadekuatan imum buatan ·         Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) ·         Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) ·         Penyakit kronik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……….jam status imun klien meningkat dengan kriteria: ·         Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi ·         Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi ·         Jumlah leukosit dalam batas normal ·         Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·          Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·          Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·          Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kulit pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
5	Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..klien dapat beraktivitas dengan kriteria hasil: ·         Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai ·         Menyatakan gejala memburuknya efek dari OR & menyatakan onsetnya segera ·         Warna kulit normal, hangat & kering ·         Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap ·         Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan&istirahat ·         Peningkatan toleransi aktivitas	Toleransi aktivitas ·         Menentukan penyebab intoleransi aktivitas&menentukan apakah penyebab dari fisik, psikis/motivasi ·         Observasi adanya pembatasan klien dalam beraktifitas. ·         Kaji kesesuaian aktivitas&istirahat klien sehari-hari ·         ↑ aktivitas secara bertahap, biarkan klien berpartisipasi dapat perubahan posisi, berpindah & perawatan diri ·         Pastikan klien mengubah posisi secara bertahap. Monitor gejala intoleransi aktivitas ·         Ketika membantu klien berdiri, observasi gejala intoleransi spt mual, pucat, pusing, gangguan kesadaran&tanda vital ·         Lakukan latihan ROM jika klien tidak dapat menoleransi aktivitas ·         Bantu klien memilih aktifitas yang mampu untuk dilakukan
6	Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi-perfusi	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..status respirasi : pertukaran gas membaik  dengan kriteria : ·         Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat ·         Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Tanda tanda vital dalam rentang normal	Terapi Oksigen ·         Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea ·         Pertahankan jalan nafas yang paten ·         Atur peralatan oksigenasi ·         Monitor aliran oksigen ·         Pertahankan posisi pasien ·         Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi ·         Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring ·         Monitor TD, nadi, suhu, dan RR ·         Catat adanya fluktuasi tekanan darah ·         Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri ·         Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan ·         Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas ·         Monitor kualitas dari nadi ·         Monitor frekuensi dan irama pernapasan ·         Monitor suara paru ·         Monitor pola pernapasan abnormal ·         Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit ·         Monitor sianosis perifer ·         Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) ·         Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
7	Ketidakefektifan pola nafas b.d	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …….…status respirasi klien membaik dengan kriteria hasil: ·         Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) ·         Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) ·         Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·          Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
8	Keletihan b.d Anemia	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ……..  keletihan klien teratasi dengan kriteria : ·         Kemampuan aktivitas adekuat ·         Mempertahankan nutrisi adekuat ·         Keseimbangan aktivitas dan istirahat ·         Menggunakan teknik energi konservasi ·         Mempertahankan interaksi sosial ·         Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan ·         Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi	Energi manajemen ·         Monitor respon klien terhadap aktivitas takikardi, disritmia, dispneu, pucat, dan jumlah respirasi ·         Monitor dan catat jumlah tidur klien ·         Monitor ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas ·         Monitor intake nutrisi ·         Instruksikan klien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan ·         Jelaskan kepada klien hubungan kelelahan dengan proses penyakit ·         Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan ·         Anjurkan klien melakukan yang meningkatkan relaksasi ·         Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Burton, J.L. 1990. Segi Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Binarupa Aksara

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC

Carpenito, L.J. 2000. Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6. Jakarta: EGC

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Marlyn E. Doenges, 2002. Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta: EGC

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Patrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta: EMS

Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima Medika

Smeltzer & Bare. 2002. Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. edisi 7. EGC : Jakarta.

Share this

Share on FacebookPlus on Google+